定期鑑定(短期)
陰陽の気
お申込フォーム

定期鑑定(短期)
陰陽の気
お申込フォーム

定期鑑定(短期)は、以下のフォームにご入力の上、送信くださいませ。

    必須ご依頼者様のお名前
    必須ご依頼者様のフリガナ
    必須ご依頼者様の生年月日
    西暦・和暦どちらでもかまいません (例:2020年8月12日、平成18年7月28日)
    必須ご依頼者様の干支
    必須ご依頼者様の性別
    必須定期鑑定(短期)
       陰陽の気お申込み月
    必須ご依頼者様ご自身の
       お申込みについて

    ご依頼人者様のお申込みについて、必ずご選択ください。
    必須お申込み人数のご選択
       (ご依頼者様を含む人数)

    必須ご依頼者様のメールアドレス
    必須ご依頼者様のお電話番号
    任意【1人目】陰陽の気を整える方と
       ご依頼者様との間柄

    例:長男・次女・夫・義母・職場の同僚など
    任意【1人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       氏名
    任意【1人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       フリガナ
    任意【1人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       性別
    任意【1人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       生年月日

    西暦・和暦どちらでもかまいません (例:2020年8月12日、平成18年7月28日)
    任意【1人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       干支
    任意【2人目】陰陽の気を整える方と
       ご依頼者様との間柄

    例:長男・次女・夫・義母・職場の同僚など
    任意【2人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       氏名
    任意【2人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       フリガナ
    任意【2人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       性別
    任意【2人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       生年月日

    西暦・和暦どちらでもかまいません (例:2020年8月12日、平成18年7月28日)
    任意【2人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       干支
    任意【3人目】陰陽の気を整える方と
       ご依頼者様との間柄

    例:長男・次女・夫・義母・職場の同僚など
    任意【3人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       氏名
    任意【3人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       フリガナ
    任意【3人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       性別
    任意【3人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       生年月日

    西暦・和暦どちらでもかまいません (例:2020年8月12日、平成18年7月28日)
    任意【3人目】
       陰陽の気申込対象者様の
       干支

       利用規約に同意の上、鑑定に申し込む